MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Por la Dra. Dolores Montes VarelaA cargo del Comité de Epidemiología y MBEDto. Materno~Infantil del Htal. Prof A. Posadas

Sus orígenes se remontan a mediados del Siglo XIX en París. Fue ampliamente desarrollada por la Universidad de MacMaster en Canadá y, en la actualidad, esta universidad y la Universidad de Oxford representan el modelo de su uso y difusión.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha sido definida por el Dr. David Sackett como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica y clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Otra manera de definirla es como el proceso de búsqueda sistemática, apreciación crítica y utilización de las investigaciones, los signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas.
La práctica de la MBE requiere:

• Una pregunta que surge ante los problemas clínicos de los pacientes
• Una búsqueda sistemática de la información re-levante en la bibliografía médica para contestar esa pregunta
• La apreciación crítica de las evidencias disponibles
• La interpretación de esa información y su aplicación a los pacientes

La MBE necesita la experiencia clínica, ya que sin ella la práctica se puede ver tiranizada por la biblio-grafía, entendiéndose como experiencia clínica el dominio del conocimiento, del pensamiento que los clínicos adquieren en forma individual a través de la práctica.
La MBE no enfatiza el papel de la intuición, la ex-periencia clínica no sistematizada y el razonamiento fisiopatológico como base suficiente para tomar deci-siones; por el contrario, pone énfasis en la evaluación de las evidencias aportadas por las investigaciones clínicas.
Para la práctica de la MBE, se requieren conocimientos básicos de metodología y bioestadística.Los tipos de diseños se correlacionarán de acuerdo con la pregunta enunciada:

• Si la pregunta es: cuánto, cuándo, dónde y quiénes, necesitamos un diseño descriptivo.
• Si la pregunta es: qué exposición produce un determinado daño, necesitamos un estudio de cohorte.
• Si la pregunta es: qué daño produce determinada exposición, se requieren diseños de caso-control.
• Si la pregunta es: cuánto disminuye el daño con la aplicación de un tratamiento, se requiere un diseño experimental, vale decir, un ensayo clínico controlado aleatorizado.
• Si se necesita evaluar la capacidad operativa de una prueba diagnóstica, se necesita conocer sobre sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud.

Por último, para el análisis de los resultados, se necesita conocer sobre riesgos, razón de ocurrencia, número de pacientes necesarios a tratar para evitar una enfermedad, etc.La práctica de la medicina involucra a todo el personal de la salud, el que debe trabajar en base a as evidencias científicas. De no existir evidencias evidencias científicas. De no existir evidencias fuertes sobre una determinada pregunta, es importante enfocar nuestra atención tratando de orientarnos a pensar en investigaciones con el propósito de avalar las prácticas habituales y desarrollar la capacidad crítica para aceptar nuevas evidencias aparecidas en la literatura médica.
Investigadores internacionales han aportado ideas con respecto a la realización de guías de procedi-mientos en países en vías de desarrollo. Esto se realizaría, reuniéndose un grupo de expertos clínicos que plantean un problema, haciendo una búsqueda ex-haustiva y crítica del tema para luego desarrollar la guía, debiéndose actualizar ésta cada 6 meses.
Existen variadas bases de datos para la búsqueda de las evidencias como Medline, la Biblioteca Cochrane, la Biblioteca de la Salud Reproductiva, Enbase, Lilacs, etc., que con técnicas adecuadas de búsque-da nos pueden brindar la mejor información, que nos ayudará para la toma de decisiones y eventuales cambios de algunas conductas médicas.
A continuación, y basados en el boletín del CLAP (diciembre de 1998), mencionaremos algunas modificaciones de conductas que en muchos países de Latinoamérica estaban totalmente institucionalizadas.Podemos observar cómo a través de los metaanálisis ciertas intervenciones no tenían el respaldo cien-tífico adecuado para su implementación.Con respecto a la enema rutinaria antes del parto, dos investigaciones clínicas aleatorizadas (Hay-Smith, 1995; Garforthy-García, 1989) evidencian que el único efecto demostrado fue que las pacientes que habían recibido enemas tenían menos deposiciones durante el parto que aquellas que no la habían recibido. Tampoco hubo diferencias en cuanto a infección neonatal o materna. Si bien el escaso tamaño de la muestra hace que las evidencias no sean con-cluyentes, por lo poco confortable de esta práctica debiera ser abandonada.
En relación con el rasurado perineal antes del parto, los estudios existentes (la serie más grande es del año 1922 [Johnston y Sidall, 1922) muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbimortalidad materna al utilizar esta técnica, motivo por el cual tam-bién debe ser abandonada.Con respecto a la utilización de la episiotomía rutinaria, en los 6 ensayos clínicos controlados aleatorizados analizados se concluye que la realización de esta técnica no disminuye la incidencia de desgarros de 3º y 4º grado. De manera que existen claras evidencias del uso restrictivo de esta técnica. De acuer-do con los Dres. Carroli G, Belizan L, aún quedan al-gunas preguntas que es necesario investigar, por ejemplo, cuáles son las indicaciones para el uso restrictivo de la episiotomía en un parto asistido (fórceps o vacuum), parto pretérmino, podálica, macrosomía, etc.
Podemos concluir que MBE es una herramienta útil donde se conjugan experiencia y mejores evidencias para la mejor atención del paciente.
El tema Medicina Basada en Evidencias es tratado en detalle el curso homónimo propuesto. Más información www.tema-e.com.ar/mbe_dt